Le Service médical de l’Assurance Maladie

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En collaboration avec les acteurs du secteur de la santé, le Service médical de l’Assurance Maladie accompagne les professionnels de la santé dans l’optimisation de la prise en charge de leurs patients assurés et la maîtrise des coûts dans le cadre des soins dont ces derniers ont bénéficié, ou doivent bénéficier.

Qu’est-ce que le Service médical de l’Assurance maladie ?

Le Service médical de l’Assurance Maladie est l’opérateur de régulation des prestations médicales des assurés. Sa raison d’être consiste à tout mettre en œuvre pour garantir un accès à des soins médicaux adaptés à leurs besoins et à leur budget à ces derniers.

Il travaille sous l’égide de la Caisse nationale d’Assurance Maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Il collabore avec des structures et des professionnels de la santé du secteur privé dans le cadre de services publics, indépendamment des structures régionales et locales de l’Assurance Maladie. Les relations entre le Service médical et les professionnels de la santé sont essentiellement informatives, notamment dans le cadre de l’amélioration des soins médicaux et de l’optimisation de leurs coûts.

Il existe actuellement 20 structures régionales, dont le Service médical à Boulogne Billancourt ainsi que des structures locales à proximité de chaque CPAM en France. 2500 praticiens-conseils sont également répartis sur tout le territoire pour assurer la bonne marche des missions qui incombent du Service médical en France.

Quel est le rôle du Service médical ?

Les missions du service médical de l’Assurance Maladie consistent essentiellement en des travaux de contrôle et de suivi des prestations médicales dont bénéficient, ou dont doivent bénéficier, les assurés. Il peut concerner les services classiques comme les services particuliers comme les consultations spécialisées ou les prestations spécifiques (transport longue distance, soins et traitements coûteux, etc.). Dans le cadre du service public à grande échelle, il conçoit et met en œuvre les programmes des campagnes de vaccination ou de dépistages, etc.

Grâce aux praticiens-conseils, il est à la disposition des médecins et des structures médicales pour tout ce qui concerne l’octroi des services et soins aux assurés. Ils assurent également le rôle de contrôleurs des médecins et des structures médicales dans tout ce qui touche aux prestations destinées ou accordées aux patients. Il est habilité à mener des actions contentieuses, si, pendant ses missions de contrôle, il est noté des cas de fautes professionnelles, d’omissions, d’abus ou de comportement anormal du personnel médical.

Ils assument le rôle de conseiller des CPAM, des professionnels de santé, des assurés et des pouvoirs publics dans le cadre de la réglementation médico-sociale, l’application des nouvelles technologies médicales, la diffusion des référentiels médicaux, etc.